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| 98 monográfico quemada por el sol o en pliegues profundos de la piel. En general, los repelentes deben utilizarse en estricta conformidad con las instruccio- nes del fabricante, sin sobrepasar la dosificación, especialmente en los niños pequeños. No son recomendables los productos que combinan protección solar y repelente, porque las instrucciones para el uso de cada uno de ellos son diferentes (la mayoría de las veces el repelente de insectos no ne- cesita ser renovado tan frecuentemente como el filtro solar), y existen estudios que muestran la posible interacción entre ambos productos, concretamente aumentando la absorción sistémica de DEET cuando se usa combinado con la protección solar. En general, la recomendaciónes aplicar protector solar en primer lugar, y después, pasados 20 minutos, aplicar el repelente. Hay muchos productos (repelentes y otros sistemas) que se comercializan también como seguros, naturales y eficaces para reducir el riesgo de las picaduras de artrópodos. Sin embargo, diversas fuentes muestran a estos productos como carentes de base científica suficiente para recomen- darlos, o incluso existe una base científica suficiente para indicar la falta de utilidad del producto. Estos productos incluyen diversos aceites esenciales, dispositivos electrónicos (ultrasonidos), muñequeras, y tobilleras impregnadas de repelentes (ya sea para uso humano o animal), dispositivos electrocu- tadores, las trampas de mosquitos por olor y la toma por vía oral de vitamina B1 o la ingesta de ajo. Debido a que no han sido sometidos a pruebas reales de efectividad contra insectos vectores de enfermeda- des, los viajeros deben considerarlos, enelmejor de los casos, medidas de tercera línea o de apoyo. Malaria en el mundo Principios Los principios activosmás conocidos y utilizados como repelentes son: • El DEET ( N,N-Dietil-meta-toluamida) es un repelente ampliamente utilizado en la población mundial. Es eficaz para la mayoría de los insectos/artrópodos. El DEET seevitaráen loposibleenniñosmenores de 2 años, priorizandoel usodemosquiteras. Enmenores de 6meses, las medidas alternativas de protección personal, como las mosqui- teras impregnadas portátiles, deben ser la primera línea de defensa. Estas mosquiteras pueden ser colocadas sobre asientos de coche, cunas, parques de juegos o cochecitos de paseo, proporcionando un ambiente libre de insectos para los niños. • El Picardin/Icaridin es otro repelente de insectos de amplio uso y eficaz también para repelermuchos tipos de insectos/artrópodos. No existen evaluaciones de riesgo del Icaridín en niños menores de seis meses de edad, por loquealgunosorganismosoficialesno lo reco- miendan en esta población, aunque en otras recomendaciones noexisteesa restricción. No se ha observado toxicidad en la gestación. • Otros repelentes de uso tópico de eficacia probada, aunque con un menor conocimiento científico sobre ellos, son aquellos a base de IR-3535, piretrina, citridiol y citronelae. Son repelentes que pueden aconsejarse también, siempre siguiendo las instrucciones del fabri- cante, pero los datos disponibles en cuanto a eficacia y seguridad son menores. Los niños pequeños y las embarazadas son gruposmás sensibles a las enfermedades, ydebenextremar lasmedidas generales deprotección, añadiendo algunas precauciones en el uso de repelentes, según el producto y la concentración elegida. Malaria en el mundo LOS NIÑOS PEQUEÑOS Y LAS EMBARAZADAS SON GRUPOS MÁS SENSIBLES A LAS ENFERMEDADES • El paludismo es actualmente endémico en muchos países de regiones tropicales y subtropicales del mundo, en los que vive cerc del 50%de la poblaciónmundial. En 2016 existían, según la OMS, 91 países con transmisión de la enfermedad. • A pesar de estas cifras, ha habido una gran reducción, entre el año 2000 y el 2015, en el número de casos de malaria y de muertes que ésta causa. En 2000, se estimaron 262millones de casos con 839.000 muertes asociadas y en 2015 los números han disminuido a 212 millones de casos y 438.000 muertes. El 90% de los casos y el 92 % de los fallecimientos por malaria se producen en el África subsahariana, donde es responsable de lamuerte demillares de niños y contribuye a lamortalidad por otras causas. En2015másdel 35%de lasmuertesporpaludismo registradas enelmundo se concentraronen tan sólodospaíses: Nigeria y República Democrática del Congo. • En relación a los viajes internacionales se estima que cada año, de los 125millones de viajeros a áreas endémicas, unos 10.000 regresan a sus países infectados de malaria. En Europa está erradicada, pero se importan casos por turismo e inmigración. En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria y, aunque se dio el último caso autóctono en 1962 (la OMS declaró a España libre de paludismo en 1964), en los últimos años se notifican unos 400-600 casos anuales importados. • El riesgo existe para todos los viajeros que visitan zonas en- démicas de malaria, pero varía mucho según la temporada, la ubicación geográfica, las actividades, el tipo de alojamiento y el uso demedicación preventiva de lamalaria y otrasmedidas antimosquitos. Los viajeros nacidos en zonas maláricas pero que residen en países sin la enfermedad no son inmunes a la enfermedad por el hecho de haber nacido allí. • El periodo de incubación de la enfermedad varía según la es- pecie de Plasmodium implicado. Para P.falciparum es de 7 a 14 días, para P. vivax y ovale de 8 a 14 días generalmente (aunque puede llegar a durar meses) y para P.malariae varía entre 7 y 30 días. La supresión subóptima como ocurre en algunos casos de usodequimioprofilaxis, puedealargar el periodode incubación. • El periodo de transmisibilidad, entendida como desde el ser humano enfermo al mosquito (ya que no existe la transmisión directa persona a persona) tiene una duración variable. Por lo general, nomás de un año en la infección por P.falciparum, de 1 a 2 años en P.vivax y ovale, y más de 3 años en P.malariae. El mosquito es infectante toda su vida. Es importante destacar, por los casos de transmisión parenteral, que la sangre almace- nada puede permanecer infectante durante un mes.