EL EXPERTO 118 La activación de estos receptores tiene efectos en el funcionamiento de la epidermis que redundan en una mejoría del acné. Lo hacen aumentando el recambio celular, que reduce la queratinización del folículo que minimiza la formación de microcomedones, acontecimiento inicial en el proceso del acné. Además, tienen efecto antiinflamatorio. Por otro lado, minimizan la hiperpigmentación y mejoran la textura de la piel. La isotretinoína, la cual se administra de forma oral, tiene además la capacidad de inhibir la actividad de las glándulas sebáceas, reduciendo su tamaño y minimizando la secreción. De esta manera se reduce la colonización por cutibacterium acnes en el folículo. Cuando se indican los retinoides Los retinoides han de estar incluidos en prácticamente cualquier tratamiento médico antiacné. Los protocolos propuestos por la Global Alliance, así como la Academia Americana de Dermatología, y el documento de consenso español para el tratamiento del acné, introducen los retinoides tópicos como tratamiento básico en pacientes con acné leve tipo comedoniano. Los retinoides tópicos más usados son el ácido retinoico, el adapaleno o el trifaroteno. Este último es el más específico de los tres, pues actúa selectivamente en los receptores gamma. Sin embargo, no se observan grandes diferencias clínicas a nivel de efectividad. Se considera útil su combinación con otros cosméticos, como el ácido salicílico o el ácido azelaico. Cuando el acné se presenta en forma de pápulas o pústulas, es decir, con mayor grado de inflamación, es habitual combinarlo con peróxido de benzoilo. En algunos casos, y siempre durante períodos de tiempo recortados (máximo tres meses), puede asociarse con antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina) u orales (tetraciclinas: minociclina o doxiciclina). Si la inflamación originada por las lesiones de acné sobre la piel son más profundas, dolorosas o dejan cicatrices deprimidas, las guías aconsejan el uso de isotretinoína oral como tratamiento de primera línea. En algunos casos puede considerarse la combinación de este tratamiento con antiandrógenos u otros activos tópicos. La realidad es que, en la práctica clínica, los dermatólogos utilizamos isotretinoína oral también en casos moderados, además de los graves, por sus altas tasas de efectividad y por la evidencia acumulada a lo largo de los años en cuanto a seguridad. Una vez resuelto el acné, una vez no existan lesiones activas, igualmente se aconseja una terapia de mantenimiento basada en retinoides tópicos. Esto ayuda, en muchos casos, a evitar recidivas a largo plazo y es de especial utilidad en el acné de la mujer adulta que, además, puede beneficiarse de los bien conocidos efectos antienvejecimiento de los retinoides. Retinoides: una carrera de fondo Los retinoides, tanto tópicos como orales, son un elemento fundamental para el control del acné, tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, su efecto no siempre es rápido y, por ello, es de especial interés que los pacientes estén al tanto de esto. Una vez conseguida la respuesta, (siempre teniendo presente la contraindicación absoluta del embarazo) podemos mantenerlos a largo plazo, siempre bajo supervisión dermatológica. En el caso de los retinoides tópicos, es importante que el paciente conozca la sequedad, irritación y rojez que, tanto el retinoico, como el adapaleno y el trifaroteno, pueden ocasionar en las primeras aplicaciones. Transmitir que esto es normal y que dicho efecto se atenúa a lo largo del tiempo es clave para un adecuado cumplimiento de la rutina terapéutica pautada por el dermatólogo. El farmacéutico, en este caso, tiene un papel claro en cuanto a la confirmación de esta información desde la oficina de farmacia. Además, puede ayudar a complementar la rutina desde una perspectiva cosmética con adecuados productos hidratantes, reparadores y calmantes que favorecen la adaptación a este tratamiento durante las primeras semanas. En cuanto a la isotretinoína, especialmente cuando se pauta para casos severos, debe contemplarse un posible empeoramiento en las primeras semanas. Lo intentaremos minimizar siempre empezando con dosis bajas (que pueden mantenerse o no a largo plazo) y, en algunos casos, incluso complementando el tratamiento con corticoides. El ajuste de las dosis en cada paciente siempre se hará de forma personalizada, acomodándonos a las preferencias personales. Indudablemente, los retinoides son el arma terapéutica más útil y efectiva en el tratamiento del acné. Tanto dermatólogos como farmacéuticos podemos contribuir a que los efectos adversos originados por los mismos no entorpezcan una buena respuesta y seguimiento por parte del paciente. RETINOIDES TÓPICOS Y ACNÉ EFECTOS CLÍNICOS • Efecto antiinflamatorio • Aumentan recambio celular • Reducen queratinización • Sequedad • Irritación • Eritema • Mejoría de textura • Reducción de comedones • Mejoría de hiperpigmentación postinflamatoria ADVERSOS DESEABLES EFECTOS CELULARES RAR-alfa (pulmón, bazo, vesícula biliar) RAR- beta (placenta, próstata, vejiga, riñón, corazón) RAR- gamma piel Retinoico/TRetinoína Trifaroteno Adapaleno
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